龍津藥業
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不良反應報告
Adverse reaction report
填報說明
1.報告表涉及隱私信息，我們將做好信息維護與保密！
2.報告表中患者信息、懷疑藥品信息、不良反應、報告人信息為必填項目，并用藥信息如該內容無法獲得，可填寫為不詳或自定義內容；
3.若可提供不良反應報告表，可直接通過附件形式上傳填報；
4.請您留下聯系方式，便于我們及時與您溝通、反饋，謝謝！
患者信息
*
患者姓名：
*
性別：
男
女
出生年月日：
（格式：2019-10-10）
*
年齡：
原患疾?。?
*
過敏史：
有
無
*
既往藥品不良反應：
有
無
*
不良反應：
懷疑藥品信息
*
藥品名稱：
*
批準文號：
*
*
生產廠家：
*
治療疾?。?
*
給藥途徑：
*
單次劑量：
*
給藥頻次：
*
用藥開始時間：
（格式：2019-10-10）
*
用藥結束時間：
*
用藥持續時間：
（分/小時/天）
并用藥信息
*
藥品名稱：
*
批準文號：
*
生產廠家：
*
治療疾?。?
*
給藥途徑：
*
單次劑量：
*
給藥頻次：
*
用藥開始時間：
*
用藥結束時間：
用藥持續時間：
（分/小時/天）
不良反應
*
不良反應名稱：
*
不良反應開始時間：
*
不良反應結束時間：
*
嚴重性：
是
否
*
結果：
痊愈
好轉
未好轉
不祥
有后遺癥
死亡
*
不良反應過程描述：
報告人信息
您是否愿意留下上報信息，方便我們核實并為您提供更好地服務：
是
否
溫馨提示：報告者信息為隱私信息，我公司將做好信息維護與保密。
附件（藥品照片、原始病例或其他相關材料）
格式要求：可以上傳圖片、壓縮包、PDF、Word等
上傳附件
提交
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